胡乃军：医保基金监管，应加强长效机制建设

9月22日，国家医保局2023年下半年例行新闻发布会介绍，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。这一信息透露了国家对于加强医保基金监管工作，防止基金的浪费、违规使用非常重视。理论上，医疗保险本身就肩负着防止道德风险、逆向选择的重大使命。

道德风险主要涉及医保基金使用的浪费，这既包括医疗服务需求方也包括供给方的问题。需求方主要有虚假消费、过度消费的问题。虚假消费性质上属于诈骗，即明明没有实际的医疗服务需求和费用，却制造产生了费用的假象；过度消费在界定上明确性相对低一些，比如因为有医疗保险就采用最贵的治疗方法、使用最贵的药品和服务项目，至于必要性以及是否有更经济实用的治疗方法和药物等则不予考虑。这会产生很大的浪费。

实际医疗服务中供给方的道德风险很多时候更可怕，因为供给方在医疗服务中属于强势的一方，对信息和服务的内容具有垄断权，如果某些供给方（比如个别医院或医生）从个人利益出发而罔顾道德、职业责任，可能会产生恶劣的行为，比如为了提升医疗器械使用率，无论患者是否需要都让其做某些检查。这类行为会造成巨大的医保基金浪费。

可以想象，如果需求方和供给方缺乏良好的监管，那医保基金将会产生多么可怕的浪费。比较极端的案例是几年前某个医院出现了医院、医生和一些市民串通，在“病人”没有任何健康问题的情况下住院治疗，虚假列支医疗服务项目骗取医保基金报销，性质恶劣，已经被查处并送交法律审判。

为了规避需求和供给两端的道德风险，医保基金必须加强监管。这次新闻发布会上强调飞行检查、联合公安系统专项整治、大数据监管和社会监督，就是要全方位、多手段管住违法使用、骗取医保基金的问题。经过多年的努力与深耕，我国在这方面竖起的篱笆越来越坚固，监管体系越来越有效，不会给违法犯罪分子任何可乘之机，发布会上公布的整治成效就是最好的例证。

良好的治理体系必然要标本兼治，医保基金的管理不是被动地防止违法违规行为，更重要的是提高治理效率和能力，回答好最核心的问题关切，比如如何破解供需双方信息不对称的问题？如何建立数量和质量相平衡的医疗服务，既做到药到病除，又能确保最经济节约？对此，这次新闻发布会上又提到了加强长效机制建设，“围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。”

其中DRG/DIP支付方式改革是很重要的长效机制。医保基金支付改革已经取得了一定成效，改变了过去简单按项目付费的方式，引入了病组、难度系数、费用分布等理念，对于协调医疗服务和支付成本控制起到了一定作用。未来DRG/DIP要发挥合理配置医疗资源和规范诊疗秩序的可能性，让医疗服务的成本、难度和费用更加公开透明，打破“黑箱子”，促进信息对称；另外DRG/DIP也可以通过对医院和医生高质量、高难度、合理控费和节约成本的行为进行激励与奖励，促进形成良性的激励制度。这能够把医疗保险监督管理的功能更大限度发挥出来，实现管理效率和支付能力的有机结合。

加强医保基金监管不仅包含对违法犯罪行为的严厉打击，更包括建立像DRG/DIP这样的长效机制。双管齐下，相信未来我们的医保基金会为中国的医疗卫生事业发展以及提高广大人民群众的医疗服务满意度作出更大的贡献。（作者是中国科学院大学副教授）

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